segunda, 29 outubro 2018 11:41

Gestão de toxicidades em Imuno-Oncologia

A Dr.ª Ana Castro, presidente do Grupo de Estudos de Cancro de Cabeça e Pescoço (GECCP), foi a primeira portuguesa a participar numa Educational Session sobre cancro de cabeça e pescoço no Congresso da ESMO 2018, que decorreu entre os dias 19 e 23 de outubro em Munique, Alemanha. Na sessão, intitulada “Revisiting systemic therapy in HNSCC in the era of immunotherapy”, a oncologista levou a cabo uma palestra sobre gestão de toxicidades.

A Imuno-Oncologia revolucionou o tratamento do cancro através da utilização de anticorpos monoclonais dirigidos ao antigénio 4 do linfócito T citotóxico (CTLA-4) e ao antigénio de morte celular programada 1 (PD-1) e seu ligando PD-L1, tendo-se tornado o standard of care para um número crescente de indicações.

Apesar da sua eficácia clínica em termos de sobrevivência livre de progressão (PFS) e sobrevivência global (OS), os inibidores de checkpoint imunológico induzem novas toxicidades na forma de inflamação específica de certos tecidos ou de eventos adversos de tipo imunológico (EAi). Tecidos comumente afetados incluem a pele (rash, prurido e vitiligo), o intestino (diarreia e colite), o fígado (hepatite autoimune e elevação das enzimas hepaticas ALT/AST) e as glândulas endócrinas (hipofisite, hipotiroidismo, tiroidite, insuficiência suprarrenal e diabetes tipo 1). Menos frequentemente, também os rins (nefrite e insuficiência renal), o trato respiratório (pneumonite) e o sistema neuromuscular (neuropatia periférica) podem ser afetados.

Estes efeitos são mediados por uma hiperativação das células T contra auto-antigénios, de forma semelhante ao que se passa nas doenças autoimunes, e têm sido mais frequentemente associados ao bloqueio de CTLA-4 do que ao do eixo PD-1/PD-L1. Mesmo que respondam a terapêutica com corticosteróides e imunossupressores, como anticorpos anti-TNF para a colite ou micofenolato de mofetil para a hepatite, os EAis ocasionalmente conduzem a descontinuações do tratamento.

Em termos de incidência, registam-se EAis em cerca de 90% dos doentes tratados com anti-CTLA-4 e em 70% dos doentes tratados com anti-PD-1/PD-L1. As toxicidades de grau 1 e 2 são mais comuns na pele e intestino, enquanto as de grau 3 e 4 são prevalentes no trato digestivo. A maioria destes eventos ocorre nos primeiros 3−6 meses após o início da terapêutica e o risco do seu desenvolvimento parece ser dependente de dose para os anticorpos anti-CTLA-4, mas não para os agentes anti-PD-1.

A associação de ipilimumab e nivolumab tem resultados clínicos significativos, mas à custa de aumento de toxicidades. A taxa de toxicidades de grau 3 e 4 para a associação é de 55%, em contraste com a monoterapia com cada um dos agentes, para a qual a frequência de EAis não ultrapassa os 27% e 16%, respetivamente. A toxicidade associada aos anti-PD-1/PD-L1 pode demorar mais tempo a surgir do que a associada a ipilimumab, pelo que é recomendada vigilância a longo prazo.

A gestão e tratamento efetivo dos EAis dependem do seu reconhecimento precoce e intervenção imediata através de supressão imunológica e/ou estratégias imunomoduladoras apropriadas ao órgão afetado, por um lado, e da gravidade da toxicidade, por outro. Baseia-se largamente em corticosteróides e outros imunomoduladores, que devem ser prescritos criteriosamente para reduzir o potencial de complicações a curto e longo prazo. Não é claro se devem ser prescritos antibióticos profiláticos por rotina para reduzir o potencial de infeções oportunistas em doentes a receber esteróides. No entanto, o tratamento deve sempre ser individualizado em função da história médica do doente, comorbilidades, estado clínico subjacente, tipo, número e gravidade de EAs, inibidores de checkpoint administrados e tolerabilidade a cortiscosteróides.

ANA CASTRO APRESENTACAO 1

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